| 申请人姓名 | 张三 | 是否为律师 | √□是 □否 | |||||
| 事务所名称 | 黑龙江法正律师事务所 | 申请时间 | 2018年1月4日 | |||||
| 嫌疑人/被告人/被害人姓名 | 李四 |
委托人 姓名 |
王五 | 委托人与嫌疑人/被告/被害人关系 | 父子 | |||
| 身份证号 |
律师事务所 证明 |
√□有 □无 |
授权委托书 （法律援助公函） |
√□有 □无 |
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| 执业证书号 | 1234567890 | |||||||
| 案由 | 王小五故意杀人案 | 案件所处诉讼阶段 | 二审上诉 | |||||
| 移动电话 | 13012345678 | 固定电话 | 0451-12345678 | |||||
| 申请事项 |
√□阅卷 □许可会见 □收集、调取证据材料 □提出辩护意见 □解除强制措施等 □提交材料 |
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接待人员 意 见 |
签名： 日期： |
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案管部门 处 长 意 见 |
签名： 日期： |
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业务部门 意 见 |
签名： 日期： |
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| 备 注 |
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